b 病気
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申請書類
限度額適用認定申請書(マイナ保険証利用者は申請不要です)
注意事項

利用が終わったとき、期限が過ぎたときは限度額適用認定証は返却してください。

マイナ保険証利用者はマイナ保険証で限度額が確認できるため、限度額認定証の申請は不要です。

提出先

手続き書類は必ず所属事業所の担当部門(総務、DNPヒューマンサービスなど)を通して届出願います。

※健康保険組合に直接提出された場合は、一度事業所へ送付いたします。

任意継続被保険者の方は健康保険組合に送付願います。

申請書類
傷病手当金(付加金)請求書 ※A4で印刷してください
傷病手当金生活状況等報告書 ※退職者のみ提出
療養状況等報告書(初回請求時提出)
健康保険加入履歴申出書
誓約書 ※年金請求時に提出
権利承継届 ※被保険者が亡くなった場合
委任状 ※被保険者が亡くなった場合
付加金

標準報酬日額の75%から法定の傷病手当金の日額をのぞいた額。支給期間は傷病手当金の支給開始日から6ヵ月間

提出先

手続き書類は必ず所属事業所の担当部門(総務、DNPヒューマンサービスなど)を通して届出願います。

※健康保険組合に直接提出された場合は、一度事業所へ送付いたします。

任意継続被保険者の方は健康保険組合に送付願います。

申請書類
延長傷病手当付加金請求書 ※A4で印刷してください
傷病手当金生活状況等報告書 ※退職者のみ提出
誓約書 ※年金請求時に提出
権利承継届 ※被保険者が亡くなった場合
委任状 ※被保険者が亡くなった場合
付加金

標準報酬日額の2/3相当額、法定の傷病手当金給付満了後6ヵ月間支給

提出先

手続き書類は必ず所属事業所の担当部門(総務、DNPヒューマンサービスなど)を通して届出願います。

※健康保険組合に直接提出された場合は、一度事業所へ送付いたします。

任意継続被保険者の方は健康保険組合に送付願います。

申請書類
第3者行為による傷病届
事故届(自損・単独事故)
添付資料

第三者行為の場合、交通事故証明書・保険証書の写し・診断書

提出先

手続き書類は必ず所属事業所の担当部門(総務、DNPヒューマンサービスなど)を通して届出願います。

※健康保険組合に直接提出された場合は、一度事業所へ送付いたします。

任意継続被保険者の方は健康保険組合に送付願います。

申請書類
療養費支給申請書
領収(診療)明細書  ※医療機関で診療報酬明細書が発行できない場合に医療機関に記載してもらってください 
添付資料

領収明細書・診療報酬明細書

提出先

手続き書類は必ず所属事業所の担当部門(総務、DNPヒューマンサービスなど)を通して届出願います。

※健康保険組合に直接提出された場合は、一度事業所へ送付いたします。

任意継続被保険者の方は健康保険組合に送付願います。

申請書類
療養費支給申請書
添付資料

領収明細書・医師の診断書

提出先

手続き書類は必ず所属事業所の担当部門(総務、DNPヒューマンサービスなど)を通して届出願います。

※健康保険組合に直接提出された場合は、一度事業所へ送付いたします。

任意継続被保険者の方は健康保険組合に送付願います。

申請書類
特定疾病療養費受領証交付申請書
提出先

手続き書類は必ず所属事業所の担当部門(総務、DNPヒューマンサービスなど)を通して届出願います。

※健康保険組合に直接提出された場合は、一度事業所へ送付いたします。

任意継続被保険者の方は健康保険組合に送付願います。

申請書類
移送費承認申請書
移送費支給申請書
提出先

手続き書類は必ず所属事業所の担当部門(総務、DNPヒューマンサービスなど)を通して届出願います。

※健康保険組合に直接提出された場合は、一度事業所へ送付いたします。

任意継続被保険者の方は健康保険組合に送付願います。

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