申請書類一覧

a 資格・保険証　b 病気　c 出産・育児　d 死亡　e 人間ドック

書類提出上の注意

  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
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a 資格・保険証

※下記書類を提出する際、マイナンバーは記載しないでください

被扶養者異動届

別居家族の生計維持関係申告書

被扶養者（配偶者・子以外）現況届

氏名変更・生年月日訂正届

被保険者証再交付申請書

被保険者証回収不能届

海外赴任等に伴う介護保険適用除外届

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b 病気

※下記書類を提出する際、マイナンバーは記載しないでください

限度額適用認定申請書

傷病手当金（付加金）請求書

傷病手当金生活状況等報告書（退職者）

延長傷病手当付加金請求書

事故届（第３者行為以外）

第３者行為の事故届

療養費支給申請書

領収（診療）明細書

特定疾病療養費受領証交付申請書

移送費承認申請書

移送費支給申請書

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c 出産・育児

※下記書類を提出する際、マイナンバーは記載しないでください

被保険者出産育児一時金請求書

出産手当金請求書

家族出産育児一時金請求書

出産育児一時金（受取代理用）

「らくらく育児百科」申込書

「（月刊）赤ちゃんと！」申込書

育児休業申出書・終了届

育児休業等終了時報酬月額変更届

産前産後休業取得者申出書・変更届

産前産後休業終了時報酬月額変更届

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d 死亡

※下記書類を提出する際、マイナンバーは記載しないでください

被保険者埋葬料（費）請求書

家族埋葬料（付加金）請求書

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e 人間ドック

※下記書類を提出する際、マイナンバーは記載しないでください

健保組合人間ドック利用申込書

外部契約人間ドック利用申込書

契約外人間ドック費用補助申請書

特定健診質問票（e-3に添付）　※受診日を基準に選択してください　

婦人科検診費用補助申請書

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